Блог стоматолога

Для профессионалов и любопытных пациентов

062

Междисциплинарный подход. Нюансы.

В этом клиническом случае хочется рассказать о многом. Дело в том, что случай весьма неординарный и потребовал объединения трех специальностей для его адекватного решения. Надо отметить, что вопреки так называемой коллегиальности в медицине, случай состоит из сплошных врачебных ошибок. Тем интереснее было помочь пациенту, поскольку на одной чаше весов лежал именно ятрогенный фактор.

Итак, исходная ситуация – молодая пациентка с металлокерамическими реставрациями двух центральных резцов. Невооруженным глазом виден гингивит в области коронок.

При детальном рассмотрении видно погружение края коронок под десневой контур. Надо отметить, что при работе со стандартными металлокерамическими коронками, во избежание просвечивания каркаса – край коронки погружается под десну.

Стоит вспомнить понятие биологическая ширина - или расстояние от края десневого контура до костной части альвеолы. В среднем оно равняется 3 мм. В случае нарушения пропорций биологической ширины при тонком биотипе десны возникнет рецессия, при толстом – локальный гингивит. Основная задача врача – не вредить пациенту. Есть понятие эстетика, когда дополнительные траты пациента связаны с коронками другого ценового диапазона, но вреда от погружения коронки под десну быть не должно ни при каком типе коронок. Это первая допущенная доктором ошибка.

После снятия коронки, под большим увеличением, заметно, что контур десны поврежден не только краем коронки, но и вращающимся бором. Профиль десны напоминает край открытой консервной банки. Вращающийся инструмент наматывал на себя десну и отрывал ее. При нарушении биологической ширины адекватного заживления десневого контура не произойдет. Особенно, если сделанная коронка еще и нависает над краем корня. Вторая ошибка.

Для того, чтобы придать десне здоровый вид требуется восстановить параметры биологической ширины. Откидываем лоскут для резекции костного края и в вестибулярной стенке корня левого центрального резца находим щелевидную перфорацию, заполненную гуттаперчей. Часть гуттаперчевых штифтов выходит в периодонт зуба. Извлекаем, вычищаем. Третья ошибка доктора.

По схеме Мерино закрываем дефект стеклоиономерным цементом двойного отверждения. Выполировываем поверхность кюретами Грейси.

Ушиваем.

Состояние мягких тканей спустя 2 недели после вмешательства. Временные коронки и десневой контур достаточны для передачи врачу-эндодонту.

На ревизии корневых каналов выясняется, что зубы витальны!  Гуттаперчей оказался заполнена только периодонтальная щель. В двухмерной проекции рентгеновского снимка создавалось стойкое ощущение недопломбировки канала, однако ситуация выглядела следующим образом:

Отклонившись во время поисков крыши пульповой камеры, доктор воспринял перфорацию стенки корня, как коронковую часть пульпы провел ее механическое и медикаментозное лечение. Отсюда и внешний вид перфорации – узкая щель от эндодонтических инструментов.

Помимо этого он произвел пломбирование тканей периодонта гуттаперчей, ориентируясь на собственные впечатления и рентгеновский снимок. При этом пульповая камера зуба осталась невскрытой, а зуб – витальным. Ошибка ли это? Скорее закономерность…

После завершения эндодонтического лечения, используя операционный микроскоп, удалось закрыть 4 (!!!) перфорации в одном и 3 (!!!) перфорации в другом зубе с помощью МТА. Извлечь кусок гуттаперчи из-за апекса. Использовать вкладку на таком ослабленном зубе и сохранением всех стенок мы не решились. Использовали стекловолоконные штифты. Установка штифтов производилась без бондинга, поверхность штифтов пескоструилась песком в 27 микрон. В качестве цемента использовался цемент U-100.

Контур мягких тканей почти полностью восстановлен спустя месяц после начала лечения.

Решив идти до конца, попросили пациента принести фотографию зубов, которые ее не устраивали. Восстановить хронологию событий. Вот такие зубы были.

И такими они стали….

Почему возник такой интерес? Дело в том, что при рассчете диагностического моделирования были предложены два варианта:

Первый вариант учитывал восстановление только двух центральных зубов.

И второй вариант учитывающий коррекцию 4 резцов, придавая им более привлекательную форму. Мы с пониманием отнеслись к желанию пациента использовать первый вариант – учитывая компрометацию профессии стоматолога в ее глазах благодаря первой работе.

Работа над предыдущими ошибками. Препарирование, оттиски и фиксация. 

Для защиты десневого контура во время препарирования используются гингивопротекторы.

В данном случае были использованы гингивопротекторы Hu-Friedy. Они имеются разных размеров и кривизны шеек для разных групп зубов.

Для уточнения линии препарирования, используя 15-кратное увеличение, работаем ручным инструментом. Для это цели существуют эмалевые ножи и маргинкаты (margin cut)

Используя одну ретракционную нить, снимаем оттиск по монофазной методике – когда корригирующая база вносится непосредственно в десневую борозду после извлечения нити. А базовая масса наносится в ложке одномоментно:

Как видно на схеме корригирующая масса не занимает положения у дна десневой бороздки и слепок может оказаться недостаточно четким.

При раздувании корригирующего слоя воздухом из пистолета десневая борозда полностью заполняется без воздушных пузырьков.

По точному оттиску получается точная модель.

Даже после отливки модели, оттиск сохраняет достаточно информации о линии уступа.

 Адгезивный протокол.

Как видно из фото, по прошествии 8 недель, десневой контур полностью восстановлен. После снятия временных коронок видны остатки временного цемента.

Поэтому перед началом травления культи, ее поверхность пескоструится 27-мимикронным песком:

Очищенная поверхность протравливается ортофосфорной кислотой:

И бондингуется:

После отсвечивания бондинга переходим к подготовки поверхности коронки. Плавиковая кислота:

Смываем кислоту и дегидратируем поверхность спиртом:

Результатом становится идеально очищенная внутренняя поверхность коронки:

Вначале – силанизация:

Затем бондинг и засвечивание:

По периметру тонким слоем наносим светоотверждаемый цемент:

Фиксация коронки:

Удаление излишков и полировка шва:

Теперь можно оценить финальный результат работы над ошибками:

 

Прогресс всей работы: