Блог стоматолога

Для профессионалов и любопытных пациентов

Снимок экрана 0

Культевые вкладки. Методы. Сравнения.

Мне очень часто пишут с просьбой рассказать о методах изготовления культевых вкладок прямым методом. Поэтому я хотел бы посвятить этой горячей теме несколько записей. В этой теме я расскажу о протоколе изготовления разборной культевой вкладки, о различных иных методах армирования зуба после эндодонтического лечения, о некоторых ошибках…

Прежде всего я хотел бы отметить, что разные системы увеличения, используемые в стоматологии, по разному позволяют протоколировать проводимую с пациентом работу. Так, пользуясь бинокулярами, их приходится снимать, брать в руки фотоаппарат и проводить съемку. Многое в каналах остается за пределами демонстрации клинического случая. Поэтому в первой части, посвященной культевым вкладкам, я представлю клинический случай, снятый зеркальной камерой и макрообъективом. В дальнейших темах весь процесс изготовления вкладки будет подробно изложен с точки зрения использования операционного микроскопа.

Как видно из фотографии у зуба имеется трещина, однако она не компрометирует срок службы зуба, так как не распространяется далеко. Трещина поверхностна, фрагменты зуба стабильны.

Чуть подробнее остановимся на материалах и методах. Для создания вкладок я использую модифицированный мной набор Komet ER-system.

Он имеет соразмерные пилотное сверло, корневой рашпиль, металлический проводник и пластиковый аналог (cast-аналог)

Всего таких размеров – четыре. 050-070-090-120 Этого вполне достаточно для создания вкладки в любом корневом канале

Однако не стоит серьезно увлекаться расширением корневого канала, как показано в этом клиническом случае, выполненным нашей лабораторией. Доктор подошел к вопросу создания внутрикорневого пространства черезчур серьезно. И как видно из сопроводительного заказ-наряда к работе, продолжает находится в неведении относительно клинической неудачи.

Максимальным размером для меня является 090. Однако существуют зубы с большими анатомическими корневыми каналами. В таких случаях размер 120 будет являться адекватным.

Первоначально канал распломбировывается пилотным сверлом, выбранного размера.

Каналы инструментируются в присутствии гипохлорида 3,3%. Это позволяет избегать подклинивания ручных инструментов и держать поле чистым.

Обработка канала ручным рашпилем выбранного размера

У 25-го зуба три корневых канала. для вкладки используем два из них. По большому счету, зубы с ослабленными корнями не стоит подвергать чрезмерной обработке и из соображений здравого смысла иногда стоит сделать «одноногую» вкладку даже в трех- или четырехкорневом моляре.

Стандартные беззольные штифты используем под основную часть вкладки.

Вносим в основной корневой канал беззольный штифт с паттерн-пластмассой. По застыванию – извлекаем.

Во вспомогательном канале примеряем по размеру cast-pin. Поскольку ручные инструменты и пины точно совпадают – между стенкой корневого канала и вкладкой остается минимальное пространство для фиксирующего цемента.

Обрабатываем вазелином направляющий пин. Вводим его и основание вкладки в соответствующие корневые каналы.

Приливаем паттерн из шприца.

Извлекаем пин при начале застывания паттерна

А после застывания и саму вкладку.

Ручная обработка заготовки вкладки.

Проверяем рашпилем внутренний канал вкладки. Металлический пин должен свободно занимать свое положение.

Примерка частей вкладки в зубе.

Пластиковый аналог разборной культевой вкладки

Фиксация готовой вкладки в зубе. Части вкладки после фиксации и привальцовки выглядят монолитными.

Подобная схема изготовления вкладки может быть использована и в однокорневых зубах. В том числе заготовка вкладки необязательно отливается из металлов – она может быть отсканирована и отфрезерована из диоксида циркония. Но стоит помнить о том, что возможности литья и CAD/CAM технологий различны.

Я попробую пояснить это различие на достаточно простом примере:

Есть некое насекомое размером в 1 см. Опытный литейщик в состоянии отлить его из металлического сплава с минимальными потерями – в данном случае не отобразились лишь кончики лапок с коготками. Таким образом литьевая методика способна повторить сложные геометрические формы.

Если сосканировать тоже самое насекомое – потеря мелких деталей очевидна. Таким образом, при изготовлении вкладок из ДЦ по технологии CAD/CAM стоит избегать сложных форм и линий – как внешняя, так и внутренняя геометрия вкладок должна быть максимально простой и плавной. при работе в микроскопе таких сложностей не возникает.

Несколько слов о стекловолоконных штифтах. Их использование возможно. Но при максимальном сохранении стенок зуба. При потере 50% и более коронковой части, использование стекловолоконных штифтов не показано и целиком ложится на совесть доктора, их устанавливающего.

Совокупно, инструменты для установки стекловолоконных штифтов и для создания вкладок похожи, подразделяются на размеры. Однако, особенно в однокорневых зубах, профиль канала не всегда бывает круглым в сечении. Для плотного прилегания стекловолоконного штифта приходится избыточно обрабатывать канал, сводя овал к кругу. Зачастую это приводит к ленточным перфорациям корня, особенно в зоне инвагинаций.

Это хорошо заметно, если условно поделить зуб на три равные части – устьевую, корневую и верхушечную. При приближении к апексу становится хорошо заметно, что стекловолоконный штифт начинает совпадать с просветом корневого канала лишь в нижней трети зуба – остальные части заполнены хоть и крепким, но все же цементом. Поэтому установка стекловолоконных штифтов иногда связана с их избыточной установкой по глубине, что может привести к отсутствию нужных 6 мм до апикального отверстия для обеспечения герметичности в области корневой пломбировки.

Культевая вкладка лишена таких недостатков, так как сама по себе не круглая, а овальная. То есть содержит в своей конструкции антиротационную систему. Поэтому с точки зрения бережного отношения к тканям корня – культевая вкладка более подходит случаю.

Ну, и буквально пара слов об анкерных штифтах. Я не использую, хотя извлекаю часто и помногу. Также как и стекловолоконные штифты в своей массе являются круглыми по сечению и не совпадают с таковым у корня. Содержат в своем конструктиве активную резьбу. Надстройка-штифт-корень представляют собой многослойный пирог из разнородных материалов.

Часто задают вопросы: «Почему изготовление вкладки прямое? Почему этим не занимается техник? У Вас много времени?»

Создание разборной вкладки занимает 30-40 минут, моделируя вкладку и выглаживая внутреннюю часть канала в микроскопе я твердо уверен в том, что вкладка будет прилегать к корню с минимальным зазором, равным толщине цемента. Использование слепочной массы, гипса, воска, паковочной массы – неизбежно приведет к искажению: вкладка либо не сядет, либо будет садится в корень слишком свободно. Далее, техник почти всегда сделает вкладку круглой в сечении….это факт. Времени у меня немного, оно практически все занято работой, но переделывание работы по 2 раза приводит к еще большему дефициту времени.

Хочу также заметить, по собственным наблюдениям, большинство вкладок, поступающих в нашу лабораторию от докторов выглядят таким образом:

Чуть позже эту тему продолжим несколькими видеосюжетами. To be continued…