Блог стоматолога

Для профессионалов и любопытных пациентов

DSC_5613

Контроль прилегания ч.1

Контроль прилегания несъемных ортопедических конструкций – тема весьма интересная и насыщенная. Поэтому она будет состоять из нескольких частей. Каждая часть будет соответствовать контролю прилегания конструкций разных по типу изготовления: CAD/CAM конструкций, литых конструкций и прессованных конструкций. Общим для всех типов конструкций будет являться вводная часть, касающаяся прежде всего возможностей доктора и необходимой степени его контроля за входящими работами. Также я постараюсь выразить взгляд зубного техника на качество оттиска, препарирования и возможности компенсаций клинического этапа.

Вводная часть или степень и возможность контроля на клиническом этапе.

Прежде чем разбирать вопрос контроля краевого прилегания, нужно выяснить какими возможностями увеличения пользуется доктор:

  1. Не пользуется увеличением
  2. Пользуется средним увеличением (системы Галилея)
  3. Пользуется большим увеличением (системы Кеплера)
  4. Пользуется сверхбольшим увеличением (операционный микроскоп)

Исходя из этих больших групп докторов – прецензионность к контролю краевого прилегания возрастает с переходом на большее увеличение. Здесь и далее для экономии текста и времени я использую фрагменты своего семинара по мягким тканям.

Итак, степень контроля краевого прилегания в 4-х выделенных нами группах докторов будет различна. Человеческий глаз может различить зазор на коронке равный 100 микронам, в тоже самое время 100 микрон под микроскопом – это громадная щель. Я напомню, что удовлетворительным, по данным рентгеновского снимка, будет зазор от 120 до 180 микрон, то есть рентгенологически этот зазор мы увидим одновременно с невооруженным взглядом.

Что касается объемов препарирования для современных CAD/CAM систем, о которых и пойдет речь в дальнейшем, то они не превосходят значений в 0,6-0,9 мм. Оптимальным значением для себя я выбрал размеры 0,7 мм.

Бор размером 014 – половина бора составяет 0,7 мм ширины уступа.

Этого вполне достаточно для размещения как основания – колпачка, так и нанесения необходимого количества керамического слоя.

Суть CAD/CAM заложена в названии – компьютерная система, основывающаяся на творении рук доктора и помогающая продолжить работу техника. Таким образом, если уступ не будет идеально гладким и ровным, а оттиск не отобразит зауступное пространство менее чем на 0,5 мм – требовать от CAD/CAM системы идеального краевого прилегания не представляется возможным. Современные системы прощают многое не совсем аккуратному доктору засчет вспомогательных «электронных шпателей» и прочих выравнивающих поверхность штампика виртуальных инструментов. Однако линия уступа – это то, что не в состоянии поправить компьютер.

На диоксидциркониевом колпачке присутствует несколько ключевых фрагментов, позволяющих добиться хорошего краевого прилегания финальной работы:

  1. Депо для цемента - некоторая область-поднутрение в колпачке, вмещающая в себя избыток цемента при фиксации.
  2. Зазор для цементафактически индивидуальная характеристика для каждого доктора – толщина цемента, который он использует, скажем этот зазор при фиксации на фосфат-цемент будет равен 150 микронам :)
  3. Краевое усиление (или reinforcement)зона колпачка, выступающая за линию препарирования и подгоняемая вручную техником-каркасистом по данной модели.

После того, как введены некоторые базовые понятия о CAD/CAM производстве коронок, давайте рассмотрим применимость этих понятий к основной обсуждаемой теме – краевого прилегания.

Итак у нас есть оттиск, в достаточной мере проснимающий зауступное пространство и контрольная модель.

После проведенного сканирования, виртуальная модель точно повторяет своего гипсового собрата.

Построение будущего колпачка начинается именно с краевого прилегания – base line. Линия, повторяющая контур уступа. Разные системы имеют различное количество контрольных точек, из которых состоит base line. Чем больше точек и совершеннее сканер, тем выше будет краевое прилегание необработанного колпачка. Однако давайте не будем забывать о reinforcement:

Виртуальная модель колпачка с усилением по краю точно повторяет физическую, реальную модель колпачка. Здесь есть возможность ручной доводки – особенно если зубной техник работает с увеличением. Как говорит мой техник-керамист Шаген Григорян «лучше если у техника возможности увеличения будут превосходить возможности доктора». Именно от этого и будет зависеть конечная степень краевого прилегания.

На фотографии, которую в качестве клинического примера прислал д-р Иван Лисунов, возможно предположить две возможные ошибки дизайна колпачка:

  • неправильное расположение контрольных точек baseline 
  • отсутствие reinforcement, которое при дальнейшей обработке колпачка привело к сколам по краю

Незначительные ошибки возможно устранить на клиническом этапе фиксации, если край колпачка уже или шире уступной линии не более 20-30 микрон, срезав эмалевым ножом/кюретой Грейси выступающий край уступа, либо проведя полировку самого края коронки арканзасским финишным камнем. В представленном случае, безусловно, речь о таких коррекциях не идет.

 

В данной схеме показана проблема опущенной baseline (как на фото, представленной д-ром) и методы ее решения (на нижней схеме)

 

Здесь проблема baseline устранена и введено усиление колпачка по краю для дальнейшей ручной доводки колпачка.

На  прилегание готовой конструкции могут повлиять и внутренние проблемы с поверхностью культи – поднутрения и наплывы. Если программно они устраняются виртуальным шпателем, то во время просадки готового колпачка абразивная характеристика диоксида циркона сильно влияет на гипсовую модель, даже изготовленную из сверхпрочного гипса. Другими словами – незначительный наплыв при первом касании с усилием, с гипса исчезнет, но останется на зубе и станет причиной недосадки колпачка и конкретно помешает завершенному краевому прилеганию.

Таким образом – ответственность за этот этап лежит на технике-каркасисте. Доктор будет являться заложником его стараний. Проверить это просто – внести внутрь колпачка Fit-Checker (Fuji) – зоны суперконтактов внутри колпачка немедленно проявяться в виде разрывов пленки силикона. К сожалению, ничего кроме как переснятие оттиска не поможет – модель УЖЕ ИСПОРЧЕНА. Если препарировались живые зубы пациента в большом объеме – это доставит незабываемые ощущения как доктору, так и пациенту.

Колпачки могут быть получены не только ручным построением, но и методом «вычитания» из предполагаемой компьютером формы будущих коронок.

Они соответствуют полученному в итоге результату:

При одинаково равном уровне препарирования колпачки CAD/CAM, если изготовлены правильно, имеют меньший зазор у такого на металле. О степени и контроле прилегания металлокерамических коронок поговорим в следующей части, к которой мне понадобится основательно подготовиться: