В этом клиническом случае хочется рассказать о многом. Дело в том, что случай весьма неординарный и потребовал объединения трех специальностей для его адекватного решения. Надо отметить, что вопреки так называемой коллегиальности в медицине, случай состоит из сплошных врачебных ошибок. Тем интереснее было помочь пациенту, поскольку на одной чаше весов лежал именно ятрогенный фактор.

Итак, исходная ситуация — молодая пациентка с металлокерамическими реставрациями двух центральных резцов. Невооруженным глазом виден гингивит в области коронок.

При детальном рассмотрении видно погружение края коронок под десневой контур. Надо отметить, что при работе со стандартными металлокерамическими коронками, во избежание просвечивания каркаса — край коронки погружается под десну.

Стоит вспомнить понятие биологическая ширина — или расстояние от края десневого контура до костной части альвеолы. В среднем оно равняется 3 мм. В случае нарушения пропорций биологической ширины при тонком биотипе десны возникнет рецессия, при толстом — локальный гингивит. Основная задача врача — не вредить пациенту. Есть понятие эстетика, когда дополнительные траты пациента связаны с коронками другого ценового диапазона, но вреда от погружения коронки под десну быть не должно ни при каком типе коронок. Это первая допущенная доктором ошибка.

После снятия коронки, под большим увеличением, заметно, что контур десны поврежден не только краем коронки, но и вращающимся бором. Профиль десны напоминает край открытой консервной банки. Вращающийся инструмент наматывал на себя десну и отрывал ее. При нарушении биологической ширины адекватного заживления десневого контура не произойдет. Особенно, если сделанная коронка еще и нависает над краем корня. Вторая ошибка.

Для того, чтобы придать десне здоровый вид требуется восстановить параметры биологической ширины. Откидываем лоскут для резекции костного края и в вестибулярной стенке корня левого центрального резца находим щелевидную перфорацию, заполненную гуттаперчей. Часть гуттаперчевых штифтов выходит в периодонт зуба. Извлекаем, вычищаем. Третья ошибка доктора.

По схеме Мерино закрываем дефект стеклоиономерным цементом двойного отверждения. Выполировываем поверхность кюретами Грейси.

Ушиваем.

Состояние мягких тканей спустя 2 недели после вмешательства. Временные коронки и десневой контур достаточны для передачи врачу-эндодонту.

На ревизии корневых каналов выясняется, что зубы витальны!  Гуттаперчей оказался заполнена только периодонтальная щель. В двухмерной проекции рентгеновского снимка создавалось стойкое ощущение недопломбировки канала, однако ситуация выглядела следующим образом:

Отклонившись во время поисков крыши пульповой камеры, доктор воспринял перфорацию стенки корня, как коронковую часть пульпы провел ее механическое и медикаментозное лечение. Отсюда и внешний вид перфорации — узкая щель от эндодонтических инструментов.

Помимо этого он произвел пломбирование тканей периодонта гуттаперчей, ориентируясь на собственные впечатления и рентгеновский снимок. При этом пульповая камера зуба осталась невскрытой, а зуб — витальным. Ошибка ли это? Скорее закономерность…

После завершения эндодонтического лечения, используя операционный микроскоп, удалось закрыть 4 (!!!) перфорации в одном и 3 (!!!) перфорации в другом зубе с помощью МТА. Извлечь кусок гуттаперчи из-за апекса. Использовать вкладку на таком ослабленном зубе и сохранением всех стенок мы не решились. Использовали стекловолоконные штифты. Установка штифтов производилась без бондинга, поверхность штифтов пескоструилась песком в 27 микрон. В качестве цемента использовался цемент U-100.

Контур мягких тканей почти полностью восстановлен спустя месяц после начала лечения.

Решив идти до конца, попросили пациента принести фотографию зубов, которые ее не устраивали. Восстановить хронологию событий. Вот такие зубы были.

И такими они стали….

Почему возник такой интерес? Дело в том, что при рассчете диагностического моделирования были предложены два варианта:

Первый вариант учитывал восстановление только двух центральных зубов.

И второй вариант учитывающий коррекцию 4 резцов, придавая им более привлекательную форму. Мы с пониманием отнеслись к желанию пациента использовать первый вариант — учитывая компрометацию профессии стоматолога в ее глазах благодаря первой работе.

Работа над предыдущими ошибками. Препарирование, оттиски и фиксация. 

Для защиты десневого контура во время препарирования используются гингивопротекторы.

В данном случае были использованы гингивопротекторы Hu-Friedy. Они имеются разных размеров и кривизны шеек для разных групп зубов.

Для уточнения линии препарирования, используя 15-кратное увеличение, работаем ручным инструментом. Для это цели существуют эмалевые ножи и маргинкаты (margin cut)

Используя одну ретракционную нить, снимаем оттиск по монофазной методике — когда корригирующая база вносится непосредственно в десневую борозду после извлечения нити. А базовая масса наносится в ложке одномоментно:

Как видно на схеме корригирующая масса не занимает положения у дна десневой бороздки и слепок может оказаться недостаточно четким.

При раздувании корригирующего слоя воздухом из пистолета десневая борозда полностью заполняется без воздушных пузырьков.

По точному оттиску получается точная модель.

Даже после отливки модели, оттиск сохраняет достаточно информации о линии уступа.

 Адгезивный протокол.

Как видно из фото, по прошествии 8 недель, десневой контур полностью восстановлен. После снятия временных коронок видны остатки временного цемента.

Поэтому перед началом травления культи, ее поверхность пескоструится 27-мимикронным песком:

Очищенная поверхность протравливается ортофосфорной кислотой:

И бондингуется:

После отсвечивания бондинга переходим к подготовки поверхности коронки. Плавиковая кислота:

Смываем кислоту и дегидратируем поверхность спиртом:

Результатом становится идеально очищенная внутренняя поверхность коронки:

Вначале — силанизация:

Затем бондинг и засвечивание:

По периметру тонким слоем наносим светоотверждаемый цемент:

Фиксация коронки:

Удаление излишков и полировка шва:

Теперь можно оценить финальный результат работы над ошибками:

 

Прогресс всей работы:

 

 

28.12.2011

Шикарный кейс!

28.12.2011

Очень красивая,познавательная и поучительная работа.Придать человеку индивидуальность,неповторимость,свой «шарм»-это искусство;исправить ошибки коллег-искусство в квадрате.

03.01.2012

Шикарная работа.

03.01.2012

Все ОЧЕНЬ красиво,только пломбировка каналов,мне не нравится.Перфорации закрыли замечательно,а конусность и плотность метериала в каналах ???Вас устраивает?.

06.01.2012

Цели «понравиться всем» работа не носила. Гораздо важнее не красивая рентгеновская картинка, а корневой и коронковый герметизм. С этим все в порядке.
Если бы мне что-то не нравилось — это было бы переделано немедленно.

16.12.2013

Что лично Вам не нравится по плотности? В каналах нет воздушных пор, рентгеноконтрастность равномерная по всей длине канала, всё сделано на 5, может даже на 5+, учитывая с какими сложностями (перфорации) пришлось столкнуться. Если под «плотностью» имеется в виду рентгеноконтрастность, то «ярко-белые» каналы на снимке не из-за плотности, а из-за того, что налито море силера, а это всегда фейл. Чем больше гуттаперчи и меньше силера, тем качественнее обтурация.

20.01.2012

Ух!!! Огромное спасибо !
Скажите , пожалуйста , на что Вы фиксировали ? Засвечивание бонда на реставрации , это чей протокол ?

20.01.2012

NX-3 Kerr
Светоотверждение бонда на 2 поверхностях — это обычный адгезивный протокол.

16.12.2013

«Светоотверждение бонда на 2 поверхностях — это обычный адгезивный протокол.»
Почему в таком случае в инструкции к NX3 указано обратное?
http://www.kerrdental.ru/media/Products/ProductFamily/133/ru-RU/Documents/80566/Instruction%20for%20use_NX3.pdf
Рекомендуется отверждать цемент и адгезив одновременно, плюс ко всему есть указание к недопустимости полимеризации силанового праймера перед нанесением цемента?

23.01.2012

ортопедия отлично(вот только интересно после бондинга и свечения. коронка села как или же техник балуется с обилием лака на культе),терапия хорошо

28.01.2012

Классно)
Присоединяюсь к вопросу Maga692

28.01.2012

R3yand, на фотографиях виден шов, соединяющий коронку с корнем. Отсутствие зазора можно оценить визуально при 25-кратном увеличении. Села ли коронка? Да.
Техник у меня балуется дома с детьми — остальное время он работает кропотливо и тщательно. Зазор между коронкой и культей можно оценить по рентгенограмме после фиксации — равномерный технологический зазор для цемента, так называемый dead space. Этот dead space создается специальным маркером. Это не лак, который наносится кисточкой.
Если под «свечением» подразумевается — отдельное светоотверждение бондинга на культе и на внутренней поверхности коронки — то, таки да — по другому это делается лишь с нарушением технологии, когда врач светоотверждает все одновременно — культю, внутреннюю часть коронки и цемент. Отклеивающиеся виниры — это как раз поэтому. По протоколу отверждение производится отдельно на каждой части.
Вообще, я стараюсь подробнейшим образом протоколировать ход работы, но очевидное остается незамеченным.
Большое спасибо за оценку «хорошо» за эндо — в одном зубе закрыто 4 перфорации МТА, в другом пять. Каналы запломбированы методом волны. Будем стараться сделать на твердую пятерку.

27.02.2012

все отлично молодцы

07.01.2013

Здравствуйте, Сергей Валентинович. Расскажите, пожалуйста подробнее про установку штифтов без бондинга. В каких случаях это используется? Какими штифтами Вы работаете? Заметил желтое кольцо по периметру, типа стопера, что это? Слышал про то что штифт должен отстоять от края культи на 2мм(быть в толще композита), как Вы к этому относитесь? Спасибо

10.01.2013

Здравствуйте! Штифты 3М, установка на Relyx U-100 или 200 выполняется без бондинга. Штифты для меня крайняя редкость,в основном,при сохранности коронки зуба более 90%

Желтое кольцо — обозначает размер штифта, в данном случае это 70-й размер и да, используется как стопор.

Я стараюсь максимально подобрать штифт к внутренней анатомии канала, развертки 3М этому способствуют, Дополнительно к вкладкам я писал о штифтах здесь: http://maksimov.pro/p394.html

06.07.2013

а где можно заказать гингивопротекторы hu-friedy? спасибо!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *